СТАНДАРТНИТЕ ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ И МЕРКИ ПРИ ИНФЕКЦИИ, ПРЕДАВАНИ ПО КОНТАКТЕН И КАПКОВ ПЪТ, КОИТО СЛЕДВА ДА СЕ ПРИЛАГАТ ЗА ПРЕВЕНЦИЯ НА ЕВИ В ЛЕЧЕБНИТЕ ЗАВЕДЕНИЯ ЗА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
1. Настаняване на пациентите
-
Самостоятелна стая (с отделна тоалетна и баня) при възможност с преддверие със затворена врата, в което се съхраняват личните предпазни средства.
-
В лечебното заведение трябва да се поддържа регистър на всички лица, влизащи в стаята на пациента.
На вратата на стаята се поставя табела за персонала, за да се осигури подходяща и постоянна употреба на ЛПС от всички лица, влизащи в стаята на пациента. Настаняването в единични стаи намалява риска от предаване на инфекция от източника на зараза на други лица чрез ограничаване на директните или индиректните контакти.
2. Лични предпазни средства (ЛПС)
Личните предпазни средства включват: ръкавици; защитни средства за очите (очила, шлемове); маски; предпазно облекло - престилки, обувки/калцуни и шапки.
-
Всички лица, влизащи в стаята на пациента, трябва да носят поне:
- Ръкавици
- Престилка (устойчива на течности и непромокаема)
- Предпазни очила или лицев щит/шлем
- Лицева маска
-
Може да са необходими допълнителни ЛПС за определени ситуации (напр. обилно кръвотечение или отделяне на други телесни течности, повръщане или екскременти в околната среда), включително, но не само:
- Двойни ръкавици
- Калцуни за еднократно използване
- Покритие за целите крака
Препоръчваните ЛПС трябва да се носят от медицинския персонал (МП) при влизане в стаите на пациентите или зоните за грижи. След излизане от стаята на пациента или зоната за грижи, ЛПС трябва да бъдат свалени внимателно, без да се замърсяват очите, лигавиците или дрехите с потенциално инфекциозни материали, и да бъдат:
- унищожени в инсинератор или
- за ЛПС за многократно използване - почистени и дезинфекцирани в съответствие с инструкциите за обработка на производителя.
Хигиена на ръцете трябва да се извърши веднага след свалянето на ЛПС
3. Оборудване за грижи за нациентите
• За полагане на грижи за пациентите трябва да се използва специализирано медицинско оборудване (за предпочитане за еднократна употреба, когато е възможно)
Цялото неспециализирано и за многократна употреба медицинско оборудване, използвано за грижи за пациентите, трябва да се почиства и дезинфекцира в съответствие с инструкциите за обработка на производителя.
4. Съображения при грижи за пациентите
-
Колкото е възможно да се ограничи употребата на игли и други остри инструменти
-
Кръвните манипулации, процедурите и лабораторните изследвания трябва да се ограничават до минимума, необходим за основна диагностична оценка и медицински грижи
С всички игли и остри инструменти трябва да се борави внимателно и да се изхвърлят в контейнери за еднократна употреба, устойчиви на пробиване.
5. Процедури, генериращи аеорозоли (ПГА)
-
При пациенти с ЕВИ по възможност да се избягват ПГА.
-
Ако на пациент с ЕВИ се извършва ПГА, да се приложат всички мерки, ограничаващи експозицията на персонала на процедурите, генериращи аерозол.
-
При процедури, генериращи аерозоли, не трябва да присъстват лица, които нямат пряко участие в процедурата.
-
Ограничаване на броя на здравните работници, присъстващи по време на процедурата, само до такива, които са от основно значение за грижи и поддръжка на пациентите.
-
Процедурите да се провеждат в отделна стая, а при наличие на възможност - в изолационна стая за инфекции, предавани по въздуха. По време на процедурата вратите на стаята трябва да бъдат затворени, освен при влизане и излизане, а влизането и излизането по време на процедурата и малко след това да бъде колкото е възможно по-рядко.
-
По време на процедури, генериращи аерозоли, МП трябва да носи ръкавици, престилка, калцуни за еднократна употреба и или лицев щит, който покрива изцяло лицето отпред и отстрани, или очила, както и дихателно предпазно средство - за предпочитане респираторни маски с по-високо ниво на филтрация (FFP-3 или FFP-3v no европейския стандарт БДС-EN 149:2001 (Средства за защита на дихателните органи. Филтриращи полумаски за защита от частици. Изисквания, изпитвания, маркировка) или маска N100 по американския стандарт N10SH).
-
Почистване на повърхностите от околната среда, като се следват процедурите (вж. раздела по-долу за деконтаминация в околната среда).
-
Ако се използват оборудване или ЛПС за многократна употреба (напр. прахов въздухопречистващ респиратор, еластомерен респиратор и др.), те трябва да се почистват и дезинфекцират в съответствие с инструкциите на производителя.
Събирането и обработката на замърсени респиратори за многократна употреба трябва да се извършва от обучени лица, които носят ЛПС, както е описано по-горе за рутинните грижи за пациентите.
Поради потенциалния риск за лицата,обработващи респиратори за многократнаупотреба, се предпочитат респиратори с филтрираща лицева част за еднократна употреба.
6. Хигиена за ръцете
-
МП трябва да извършва хигиена на ръцете често, включително преди и след всеки контактс пациенти, контактс потенциално инфекциозен материал и преди поставяне и след сваляне на ЛПС, включително ръкавиците.
-
Лечебните заведения трябва да осигурят наличност на материалите за извършване на хигиена на ръцете.
Хигиената на ръцете се състои от четири елемента, които се прилагат отделно или в комбинация:
- миене на ръце;
- дезинфекция на ръце (описана по-подробно в т.7);
- защита на ръцете от контаминация чрез ръкавици;
- грижи за кожата на ръцете
7. Деконтаминация при съмнения или доказан случай на Ебола внрусна инфекция
Всички процедури по почистване и дезинфекция се извършват задължително с лични предпазни средства.
Ебола вирусът принадлежи към вирусите с обвивка и е чувствителен на действието на дезинфектантите. Въпреки това се препоръчва за обеззаразяване да се използват биоциди с доказано пълно вирусоцидно действие, което в разрешенията на биоцидите, регистрирани в МЗ се отбелязва с термина "вирусоцидно действие".
Ебола вирусът може да се унищожи с топлина и биоциди на база алкохол и хлор (натриев хипохлорит, калциев хипохлорит и соли на изоциануровата киселина - напр.натриев дихлоризоцианурат).
Биоцидите на база хлор са най-често прилагани, като концентрацията на активния хлор трябва да е 10000 ррт, т.е. 1% активен хлор в работния разтвор.
Например:
От белина с 5 % активен хлор в концентрата - изготвя се 20 % работен разтвор
(отговаря на 10000 ррт т.е. 1% активен хлор в работния разтвор)
От белина с 8-9 % активен хлор в концентрата - изготвя се 10 % работен разтвор
(отговаря на 10000 ррт т.е. 1% активен хлор в работния разтвор)
От белина с 1,5 - 2 % активен хлор в концентрата - изготвя се 50 % работен разтвор,
т.е. разреждане 1:1.
Дезинфекция на повърхности и предмети за обслужване на болния
Всички повърхности, които са в контакт с кръв и телесни течности от пациенти, следва да бъдат основно почистени с топла вода и детергент с последваща дезинфекция.
Използват се еднократни кърпи за почистване и дезинфекция, които след употреба се третират като опасен отпадък.
Препоръчително е предметите за обслужване на болния (подлоги, уринатори и др.) да се обеззаразяват в миялно-дезинфекционни машини.
Всички хоризонтални повърхности (включително под) следва да се почистват и дезинфекцират минимум веднъж дневно.
Дезинфекция на болнично бельо
Болничното бельо се изпира в перални машини с подходящ детергент и дезинфектант за бельо.
Препоръчва се използването на бельо за еднократна употреба, което след използване се предава в инсинератор.
Дезинфекция на опасни болнични отпадъци
Всички отпадъци се изгарят в инсинератор или се автоклавират.
Дезинфекция на инструменти
Използвания инструментариум се почиства и дезинфекцира в миялно-дезинфекционни машини и в последствие се автоклавира.
Дезинфекция на ръце:
Препоръчва се използването на безконтактни дозатори за течен сапун и дезинфектант за ръце.
Ръцете се мият с топла вода и сапун и се дезинфекцират с биоциди на алкохолна основа.
Дезинфекция на ръце се извършва:
Преди чисти дейности: влизане в изолационни помещения, работа с инфузионни системи и инжекции, манипулации по пациента, работа с чисти предмети и принадлежности за обгрижване, чисто бельо;
След нечисти дейности: сваляне на ръкавиците и личните предпазни средства, контакт с контаминирани предмети
8. Безопасна инжекционна техника
Лечебните заведенията трябва да следват практиките за безопасно инжектиране, описани в медицинския стандарт "Превенция и контрол на вътреболничните инфекции (ВБИ)"
Всяко инжекционно оборудване или контейнер за парентерални медикаменти, които влизат в зоната на лечение на пациента, трябва да са предназначени за този пациент и да се изхвърлят на мястото на използване.
За предотвратяване на наранявания на здравните работници, причинени от всякакви остри медицински предмети (включително убождания с игли от спринцовки) е необходимо:
• спазване на изискванията за безопасно обезвреждане на използваните остри режещи предмети;
• употребените игли да не се отделят от спринцовките ръчно, иглите да не се чупят и да не се поставят обратно в предпазната капачка
За намаляване на риска при използване на остри и режещи инструменти се препоръчва още:
• спазване на бариерните мерки, по-специално употребата на ръкавици и предпазване на лигавиците с маски, защитни очила и шлемове за лицето.
Носенето на ръкавици не предотвратява убождането, но намалява обема кръв, който навлиза в кожата при убождане с остьр предмет.
• За отстраняване на използваните игли и спринцовки за еднократна употреба се използват контейнери, които да са за еднократна употреба, с твърди непробиваеми стени и добре затварящ се капак, без да има възможност за течове, да не позволяват достъп до съдържанието им, при възможност да са снабдени с устройство за отстраняване на иглите.
Контейнерите се маркират със символа "Опасни медицински отпадъци".
Контейнерите за отстраняване на остри/режещи инструменти за многократна употреба трябва да отговарят на част от горепосочените изисквания (да са с непробиваеми стени, добре затварящ се капак, без възможност за изтичане). Препоръчително е да са от метал (устойчив на корозия) или пластмаса с висока плътност, да могат да се затварят добре при транспортиране на инструментите за обеззаразяване.
И двата вида контейнери не бива да се пълнят повече от 3/4 от обема им. Запълнените контейнери, подлежащи на обезвреждане, трябва да са добре затворени и да се съхраняват на недостъпно място, преди да се транспортират до мястото за обезвреждане.
9. Времетраене на предпазните мерки за контрол на инфекции
• Времетраене на предпазните мерки трябва да се определя за всеки конкретен случай, в съответствие с епидемиологичната оценка на риска.
Факторите, които трябва да се имат предвид, включват, но без да са ограничени до: наличие на симптоми, свързани с ЕВИ, датата, на която са анализирани симптомите, наличие на други заболявания или усложнения, които биха изисквали специфични предпазни мерки и наличната лабораторна информация.
10. Мониторинг и управление на потенциално изложен на опасност персонал
• Лечебните заведения трябва да разработят правила за мониторинг и управление на потенциално изложени на опасност членове на МП
• Медицинският персонал на лечебните заведения трябва да е застрахован срещу риск от зараза и възникване на инфекции, свързани с медицинското обслужване на пациенти.
• За рискова се приема експозицията, която се осъществява на работното място чрез перкутанна инокулация (напр. убождане с игла, порязване с остър инструмент) или чрез контакт на лигавица или кожа с нарушена цялост (напр. рагади, охлузване, възпаление) с кръв и други потенциално инфекциозни телесни течности (ликвор, синовиална, плеврална, перитонеална, перикардиална и амниотична течност) или с концентриран вирусен продукт.
Лица с перкутанна или муко-кутанна експозиция на кръв, телесни течности, секрети или екскрети от пациент с подозирана ЕВИ трябва:
- Да спрат работа и незабавно да измият засегнатите кожни повърхности със сапун и вода. Мукозните мембрани (напр. конюнктива) трябва да се напоят с обилни количества вода или разтвор за промиване на очи
- Незабавно да уведомят прекия си ръководител и/или отговорното лице по контрол на инфекциите и инцидентьт да се регистрира в "Дневник за регистриране на професионална експозиция към кръвно преносими инфекции".
- Отговорното длъжностно лице по контрол на ВБИ изготвя Доклад за професионална експозиция към кръвно преносими инфекции и информира незабавно съответната РЗИ
- РЗИ информира незабавно МЗ
Здравни работници, при които внезапно се повиши температурата, възникнат интензивна слабост или мускулни болки, повръщане, диария или всякакви признаци на кръвоизлив след експозиция без използване на защитни средства (т.е. без да са носени препоръчваните ЛПС в момента на контакт с пациента или експозиция при директен контакт с кръв или телесни течности) при работа с пациент с ЕВИ, трябва:
- Да не се явяват на работа или незабавно да спрат работа
- Да уведомят прекия си ръководител, който по установената процедура да уведоми РЗИ и МЗ
- Да потърсят своевременна медицинска евакуация и изследване
- Да не започват работа, докато не се установи, че вече не са заразни за другите
За МП без симптоми, след незащитена експозиция на пациент с ЕВИ (т.е. без да са носени препоръчвани ЛПС в момента на контакт с пациента или посредством директен контакт с кръв или телесни течности):
- Трябва да получат медицинска оценка и последващи грижи, включително измерване на температурата два пъти дневно в продължение на 21 дни след последната известна експозиция.
- Болниците трябва да въведат правила, осигуряващи контакт два пъти дневно с изложения на риск персонал, за да се проследява за потенциални симптоми и да се документират измерванията на температурата.
11. Посетители при хоспитализираните пациенти
Забраняват се посещенията, както и влизането в стаята на болния на MП, който не е пряко ангажиран с грижи за пациента.
12. Лабораторни изследвания
Ебола вирус се доказва в кръвни проби от пациенти от 3 до 10 дни след началото на клиничната изява на болестта. Ако пробата кръв е взета по-рано от 3 дни след началото на болестта, се налага вземане на втора проба, тъй като лабораторното изследване може да се окаже фалшиво отрицателно.
За изследване са необходими поне 4 мл. кръв от вената на пациента, взета във вакутейнер (да не се използват стъклени съдове) с антикоагуланти - EDTA или натриев цитрат. Хепаринът е неприемлив антикоагулант за генетични изследвания и се забранява използването му в случая.
Материали за изследване се изпращат само при съмнение за вероятен случай (епидемична връзка и наличие на клинични прояви) на Ебола вирусна инфекция след преценка от страна на инфекционист и епидемиолог.
Кръвните проби се изпращат до Националната референтна лаборатория по векторно предавани инфекции в НЦЗПБ при температура 2-8 С° или замразени, по куриер, а не по пощата. Използва се стандартно етикетиране, съпроводителното писмо да е отделно и да съдържа епидемиологична анамнеза и данни за клиниката на пациента, данни от параклинично изследване за брой на тромбоцити, брой на формени елементи в кръвта, диференциално броене. Подписите и трите имена на двамата лекари, които са назначили изследването (лекар със специалност инфекциозни болести и лекар със специалност епидемиология). Да не се изпращат в стъклени епруветки и чупливи съдове. Изследвания по желание не се предвиждат.
Прилага се тройно пакетиране. Пробите в лървичния контейнер (вакутейнера с кръвта) се запечатват с парафин и се поставят във втори контейнер (нечуплив, който се затваря плътно). Освен пробите в него се поставят замразени охладители или торбички с лед (торбичките не бива да текат), както и хигроскопичен материал в достатъчно количество да попие при нужда цялото количество кръвна проба. Вторият контейнер се поставя във външна транспортна опаковка. Опаковките не бива да са контаминирани с инфекциозен материал. Придружаващата документация се транспортира отделно в плик.(
Приложение 1)
Лабораторното потвърждаване на Ебола вирусната инфекция се извършва чрез доказване на вирусните нуклеинови киселини с полимеразно верижна реакция в сертифицирани лаборатории с ниво на биобезопасност 3, което е във възможностите на НЦЗПБ. Възможна е и вирусна изолация, която се извършва в лаборатория ниво 4, което не е възможно в нашата страна. Откриване на специфични ИгМ и ИгГ антитела се използва за мониториране на имунния отговор и има второстепенно диагностично значение.
Работа с автоматични пипети и центрофугиране може да предизвика образуване на аерозоли и следствие това контаминиране на повърхности. Да се извършва пълен обем на дезинфекция и спазване правилата за лабораторна безопасност (Наредба 4 на МЗ от 2002 г.)
Лабораторният персонал трябва да е екипиран по начин, който да предотвратява експозиция с инфекциозен материал на незащитени части от тялото (ботуши или калцуни, предпазно облекло, ръкавици - два чифта, предпазни очила, маска на дихателните пътища и др).
Да се извършва дезинфекция след всеки контакт с контаминирани повърхности и предмети.
Изследваните проби да се поставят в ясно обозначени контейнери (не от стькло) които да се поставят в предназначени за тях места. Крайната обработка на биологичните отпадъци се извършва след автоклавиране и разделно събиране.
Всички външни повърхности на контейнерите да се дезинфекцират с ефективни дезинфектанти преди да се транспортират.