Информирано решение за преждевременно прекратяване на започналия престой в болничното заведение
31/5/2012
МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
Наредба № 49 от 2010 г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи (обн., ДВ, бр. 83 от 2010 г.; изм., бр. 92 от 2010 г., изм. ДВ бр.53 от 2011г., изм.ДВ бр.15 от 2012г.)
Чл. 20. (3) (Доп. - ДВ, бр. 53 от 2011 г., в сила от 13.08.2011 г.) Отказът на пациента да бъде приет в лечебното заведение след информирането му от специалист за нуждата от това, включването му в листа на чакащите или отказът му да бъде включен в него, както и отказът му да продължи започналия престой в лечебното заведение се документират задължително писмено срещу подпис или друг инициализиращ знак на пациента. Отказът от продължаване на започналия престой в лечебното заведение се изготвя по образеца по приложение № 3.
Приложение № 3 към чл. 20, ал. 3
Информирано решение за преждевременно прекратяване на започналия престой в болничното заведение и на болничното лечение/ диагностициране
Долуподписаният ……………………, в качеството си на пациент/родител/настойник или попечител на пациента ……………….., декларирам, че напускам болницата въпреки становището на лекуващия/дежурния лекар/медицинския екип за необходимостта да продължа лечението/диагностицирането си в болнични условия.
Наясно съм, че прекратявайки започналия си престой в болницата, аз прекратявам и осъществяваното ми болнично лечение/диагностициране и наблюдение.
Наясно съм, че прекратяването на болничното лечение/диагностициране и наблюдение може да доведе до доста и различни усложнения и неблагоприятни последици за мен и моето здравословно състояние, да намали значително или изключи напълно вероятността от излекуване или подобряване на състоянието ми, да създаде или увеличи риска за здравето и живота ми, включително и с опасността от смърт.
Декларирам, че напълно съзнателно оценявам посоченото по-горе и всички обяснения, които изисках и получих от лекуващия/дежурния лекар/медицинския екип и въпреки тяхното мнение и разяснените ми рискове за живота и здравето ми решавам доброволно да прекратя престоя си в лечебното заведение.
Поемам отговорността за своето здравословно състояние, както и за евентуалните усложнения и неблагоприятен изход от недовършеното лечение/диагностициране.
Наясно съм, че следва да заплатя всички извършени медицински действия/процедури/изследвания и други в случай, че с напускането си създавам пречка за заплащане от страна на Националната здравноосигурителна каса, Министерството на здравеопазването и други финансиращи институции на осъществената ми до момента от болницата медицинска помощ.
Подписи:
Лекуващ/дежурен лекар:
Декларатор:
Дата: